トラブルを抱えて離陸上昇できない事例

今回から、パイロットのヒューマン・エラーとして3つ
に分類されている各カテゴリーの中で、最初に取
り上げられているものを2回に分けてご紹介します。


●人間の動物的本能と能力限界から発生するもの
（1：トラブルを抱えて離陸上昇できない）

【実際の事例】
福岡空港ガルーダ航空機離陸事故
トランスワールド航空843便大破事故

飛行機が離陸する際、当然ながら重力に打ち勝っ
て機体を浮揚させるため、滑走路をどんどん加速し
ながら走行します。

この時に何らかのトラブルが発生した場合に離陸
を継続するか、それとも中止するか（RTO：Reject
Take Off）の決断を行う際、重要な指標となる速
度があって、"V1（ブイワン）"と呼ばれています。

しかし、この用語を訳した日本語に問題があるた
め、解釈に誤解が生じているのだそうです。

具体的には、「離陸決心速度」と訳されてしまって
いるため、離陸継続（GO)か中止（RTO)の決断を
「瞬時に」行う速度といった誤解が蔓延していると
の事。

じゃあ、正しいV1の定義って何？ということになり
ますが、かいつまんでしまうと「パイロットが最初
に減速動作を開始する速度」。

つまり決断ではなく、減速を「開始」していなければ
ならない時点なのですが、実際にはV1を超えてか
らRTOに入ってしまうために滑走路をオーバーラン
し、事故に至るというのです。

では、V1の時点で減速していなければならないに
もかかわらず事故に至るのは何故かという疑問に
ついてはこう解説しています。

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結論からいうと、人間はもともと地に足を置く動物で
あり、トラブルを抱えながら重力に反してまで空に向
かうことは本能に反する行為であり、仮に離陸滑走
中にトラブルが発生したら、地上でトラブルを解消し
ようとするのである。

第一部　パイロットのヒューマン・エラー
（P.31）より
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確かに、地面から浮き上がろう、または浮き上がっ
た状態で何らかのトラブルが起きたとしたら、その
まま離陸するのは「落ちたら終わり」といった相当
な恐怖を伴うと思います。

しかし興味深いことに、ボーイング社の実験では、
離陸中のエンジン故障で機長が離陸を継続した
場合に墜落や事故に至ったケースが皆無であり、
かつ西側諸国で製造されたジェット輸送機で199
0年までの30年間でRTOによって発生した74件の
事故やインシデント（異常運航）の中で、離陸を継
続して事故になった例も同じく皆無。

ところが、航空会社ではエンジン故障を想定した訓
練以外は行っておらず、なぜならパイロットがライセ
ンスを取得したり定期訓練を行う際に航空局が求め
る資格要件はエンジン故障のみだから。

このためか、ボーイング社が自社の機長24人と航空
会社の機長24人（合計：48人）を対象に1991年4月
に行った、B737型機のシミュレータによる実験結果
では、3分の1がタイヤ破裂による振動だけでRTOを
行い、滑走路上で停止できたのはわずか3名。しか
もオーバーランまでギリギリの状態で停止となって
います。

しかも、航空会社のマニュアルでは「いったん離陸
滑走を開始した後、マスターウォーニングライトの点
灯という単一の原因からRTOすることは勧められな
い」と定めているにもかかわらず、RTOしたケースも
あったとのこと。

マスターウォーニングライトとは、コクピットの見易
い所に配置されたもので、多くの警告灯のうち一
つでも作動した場合に点灯し、パイロットはこれに
よってどの警告灯が作動したかを確認⇒適宜対応
を行うという、いわば警告の見落としを防ぐために
設けられたものです（ちなみに、クルマにもマスタ
ーウォーニングはあります）。

先ほどの"離陸を継続した場合に墜落や事故に至
ったケースが皆無"という事例を照らし合わせると、
用語の誤解が蔓延した上に、既存の訓練体系を
こなすだけでは、トラブル発生時にリスキーな行動
を本能的に取ってしまい易い事が良く分かります。

そこで著者は、離陸中の事故を防ぐ具体策として
次の3つを提言しています。

①人間の本能に打ち勝って離陸継続の強い意志を
　　持てるよう、「ゴー・マインド（GO MIND）」のポリ
　　シーを確立する。

②ヒューマン･エラーの原因である「瞬時の決断」
　　をやめる。

　　V1の正しい理解を再教育し、確実にV1の時点
　　でRTOが始まるように余裕を持って決断を行う
　　手順を再確認する。

③シミュレーター訓練の改善
　　V1のかなり手前でもGO(離陸）する訓練を新た
　　に導入し、RTOよりもGOする訓練の比率を増
　　やす。

　　離陸中のトラブルもエンジン故障だけでなく、
　　失速警報の作動やタイヤのパンク、各種警報
　　ランプの点灯を含めて実際の運航に近づける
　　ようプログラムを改善する。


●ハリーアップ・リターン症候群
これは著者による造語で、一刻も早く空港に戻ろ
うとする、トラブルを抱えたまま離陸できない問題
と並んだパイロット固有の「悲しい性」と称されて
いるものです。

どちらも、地上に足をつけておきたい本能に起因
する点で互いに共通するものに思えます。

具体的な事例として、シミュレータによる緊急事態
の定期訓練や審査で、着陸滑走距離に余裕が無
くてもパイロットの技能をチェックするための規定内
に収まっていれば良しとしてしまうために、離陸直
後や上昇中に大きなトラブルに見舞われた際、クル
ーとのディスカッションや地上のアシスト、余裕を持
って着陸できる代替空港の選択などの解決策を採
らず、とにかく早く出発した空港に戻ろうと訓練通り
の行動をとってしまい、あわやオーバーランといった
危険に至った例を挙げています。

提言されている解決策は以下2つです。

①機内火災の場合以外では急いで元の空港に
　戻らないで、とりあえず飛び続けながら最善の
　方策をゆっくり時間をかけて考えること。
　航空会社はこのようなポリシーを確立すること。

②シミュレータと実機の違いを事ある毎に理解
　させる教育を行うこと

いずれも用語の誤解や訓練内容と現実の乖離とい
った前提に本能的な反応が結びつく事によって発
生するエラーであり、これらの前提を改善する事に
よって本能を克服しようということになります。

もしかすると、今では著者の提言が航空界に受け
入れられて訓練内容も変わっているかもしれませ
んし、そう願いたいですね。


■関連リンク
離陸決心速度 - Wikipedia

２７．離陸速度
空の旅

機長が唱える呪文
サンデー毎日の記