wyvern notes
2014-12-28
人間工学に反したパイロット不在の設計-02
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前回に続き、中華航空の事故がどのような経緯で発生 したか、FAAのアニメーションや運輸安全委員会による 調査報告書報告書(以後一部を除き"報告書"と記載) を基に追ってみたいと思います。 (カッコ内の時刻は、協定世界時) 01: 機体は手動操縦で...
2013-11-09
人間工学に反したパイロット不在の設計-01
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次に、パイロットの習性と航空機メーカーの設計思想 のギャップによって引き起こされたエラーについて触 れてみたいと思います。 ●パイロットの習性によるもの (3:人間工学に反したパイロット不在の設計) 【実際の事例】 中華航空140便墜落事故 機長が語るヒュー...
2013-05-04
速度計の誤作動に対応できなかった事例
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更新が遅くなりましたが、続けたいと思います。 ●パイロットの習性によるもの (2:速度計の誤作動に対応できないことによる事故) 【実際の事例】 バージェン航空301便墜落事故 アエロペルー603便墜落事故 これらの事故は、 メーデー!:航空機事故の真実と真相...
2012-03-20
思い込みによる機器の誤操作と、機器の設計思想によるエラーの助長
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ここまでの2回で、「人間の動物的本能と能力限界 から発生する」パイロットのエラーについてご紹介 して来ました。 本項からは、下記を紐解いていきたいと思います。 ●パイロットの習性によるもの (1:思い込みによる機器の誤操作と機器の設計思想) 【実際の事例】 ...
2011-11-07
生理的脆弱性によって引き起こされた墜落事故の事例
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前回に続き、身体能力としてより分かりやすい症状に よって引き起こされたエラーについてです。 ●人間の動物的本能と能力限界から発生するもの (2:空間識失調と低酸素症による事故) 【実際の事例】 ※空間識失調によるもの ガルフ・エアー072便墜落事故 USエアー1016...
2011-11-02
トラブルを抱えて離陸上昇できない事例
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今回から、パイロットのヒューマン・エラーとして3つ に分類されている各カテゴリーの中で、最初に取 り上げられているものを2回に分けてご紹介します。 ●人間の動物的本能と能力限界から発生するもの (1:トラブルを抱えて離陸上昇できない) 【実際の事例】 福岡空港ガルーダ航空機...
2011-10-14
致命的なエラー
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前回の記事では、ヒューマン・エラーによる事故を 防ぐためには、"決定的なエラーが いつ、どのよう な状況で起こるのか、統計的・科学的に分析すれ ば十分に予防できる"という著者の主張をご紹介 しました。 こうしたエラーの分類では、必ずといって良い位 「ハインリ...
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