致命的なエラー

前回の記事では、ヒューマン・エラーによる事故を
防ぐためには、"決定的なエラーが いつ、どのよう
な状況で起こるのか、統計的・科学的に分析すれ
ば十分に予防できる"という著者の主張をご紹介
しました。

こうしたエラーの分類では、必ずといって良い位
「ハインリッヒの法則」が出て来るもので、僕自身、
情報セキュリティの学習をした初期の頃に触れた
覚えがあります。

この法則では、1件の死亡・重傷事故の背後には
29件の軽傷事故があり、その背景に300の無傷
事故（ヒヤリハット）が存在するとしています。

つまり、"機長が語るヒューマン・エラーの真実"
で語られている「致命的な」エラーとは、ハイン
リッヒの法則の中で、不幸にも頂点に位置する
事故を指していることになりますね。

そして、パイロットのヒューマン・エラーを次の3
つに分類し、致命的なエラーによる事故につい
て様々な事例を紹介しています。

●人間の動物的本能と能力限界から発生するもの

●パイロットの習性によるもの

●行き過ぎたコスト削減によるもの

次回は、これらの事例について、もう少し詳しく
見ていきたいと思います。


■関連リンク
ハインリッヒの法則 - Wikipedia

機長が語るヒューマン・エラーの真実

前回の記事に引き続く内容ですが、現役ジャンボ
機長の杉江弘さんが書かれた本です。




CRMの概念や歴史については前回の記事にある
関連リンクにも掲載されていますが、杉江さんは、
著書の中でこの目的を「安全で質の高い運航を
確保するため、すべての利用可能なリソース、ハ
ードウェアおよび情報を効果的に活用し、運航乗
務員のチームとしてのトータルパフォーマンスを向
上させること」としています。

しかし、CRMを実行すれば本当に安全なのか？と
いう疑問についてこのようにも書いています。


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世界の航空会社や行政機関は、ヒューマン・エラ
ーをなくすためにこぞってCRM（コックピット・リソー
ス・マネージメント）という活動プログラムを金科玉
条のように採用し始めている。

しかし結論的にいうならば、CRMの理念は間違って
はいないが、その前提として、パイロットなどに高度
な安全教育と訓練を行い、プロフェッショナルな知識
と技量を持たせなければならない。この点、航空界
には経営者から現場のパイロットまで、CRMへの誤
解が蔓延しているといってよい。実際私の周りの部
長職にある何人もの乗員からも、「本当は私もCRM
が良くわからないんですが」と率直な意見が出される。

詳しくは、後述のCRMの項を読んでいただきたいが、
CRMプログラムを十分にやっていれば事故がなくな
るという考え方は、完全に間違っているといいたい。
CRMが我が国に導入されて早や二〇年、二〇〇五
年の初めから立て続けに発生した航空会社のヒュ
ーマン・エラーによるトラブルの多さと内容を見ても、
そして二〇〇六年に入っても同様のトラブルが発生
していることを見ても、それは明らかであろう。

はじめに（P.4）より

※この本は2006年が初版です（筆者注）
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では、どうしたらヒューマン・エラーによる事故を防止
することができるのでしょうか？

それには、"ヒューマン・エラーの真実を知ることが、
事故防止の第一歩になる"とし、決定的なエラーが
いつ、どのような状況で起こるのか、統計的・科学
的に分析すれば十分に予防できる"と主張します。

詳しい内容をさらに書きたいところなのですが、時
間的な制約もあるので次回に続けます。


■関連リンク
ヒューマンファクター事始

CRMの基礎

航空の世界を学んで感心したものに、"CRM（Crew
resource management）"という考え方があります。

この概念を紹介している書籍やサイトを検索してみ
ると、いかに多くの場所で語られているかが良くわ
かりますね。

ある日、シミュレータを使ってフライトトレーニングを
していた時、このCRMに関わる話題に触れたことが
ありました。

教官を務めて下さった方は、現役時代には旅客機
の機長やパイロット候補生の社内教官をされてい
てトレーニングの合間に聞く事のできたお話に興味
が尽きない中、「準備は厳しく、フライトは楽しくする
んだよ」と一言。更にこんな話もしてくれました。

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上空に上がってから準備不足でオタオタしていた
ら心理的にも余裕がないから、コーパイへ何やっ
てんだ！と厳しく当たることになってしまうけど、
きちんと準備してたら心理的にも余裕ができるか
ら、横でミスしても「どうしたの？」と優しくなれる。
それはクルーマネジメントの基礎になるだろう？

そうやってきちんとプリフライト（フライト前の点検
作業のこと）なんかもやってれば、整備士とか荷
物を積むクルーもこちらのリズムが分かるから合
わせてくれるし、大切なことなんだよ
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確かに、準備不足で舞い上がってしまってはでき
る判断もできなくなってしまうし、ましてや指揮を
執る立場の人がそれでは大変ですね。

感情的にワーっとなってる上をカバーしようと下が
頑張ることで物事が収まっている、いわゆる共依
存のようなケースもあるでしょうが健全な形では
ないように思いますし、そのような状況が続けば、
いずれかのタイミングで物事が破綻する事は避
けられないでしょう。

CRMについては、また別の考察に触れる機会も
あったので、これは項を改めます。


■関連リンク
ヒューマンファクター（人的要因）とエラー対策 1
今日の龍門 2007-11-09 15:15

8.　コックピット・リソース・マネジメントの臨床への応用
吉田　泰行
沖縄徳洲会　千葉徳洲会病院　耳鼻咽喉科・健康管理課
宇宙航空環境医学 Vol. 42, No. 4, 2005

第5回：「航空会社におけるCRM訓練」
Medsafe.Net

テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故 - Wikipedia

クルーリソースマネジメント(CRM)に習うソフトウェア開発プロジェクト
相馬純平のブログ
2007-12-25

読書メモ：機長のマネジメント
おざわ日記 全国版
2005年7月20日 (水)

共依存 - Wikipedia

三菱重工にAPT攻撃

今朝、読売新聞の一面に載っていた記事を見た時に
とうとう起きてしまったか・・・と思わざるを得ませんで
した。

今月16日には、日米両政府間でサイバー攻撃対策に
関する初の実務者協議が外務省で行われたばかりで
すが、読売新聞の記事では、警察庁や経産省、京大
への攻撃事例に加え、内閣官房情報セキュリティセ
ンター（NISC）担当者の悲痛ともとれる嘆きが書かれ
ています。

「今のままでは、脅威の全体像を把握する組織は日
本のどこにもない。それは自分でも分かっている。」

「省庁ごとに抱える機密も省益もある中で、各省庁
の寄り合い所帯の我々は、お願いベースでことを進
めるしかない」

先月には、IPAから"『新しいタイプの攻撃』の対策
に向けた設計・運用ガイド"が公表されています。

三菱重工の事件を他山の石とし、IPAが公表して
いる資料を熟読した上で自社のシステムを見直す
好機へ転換することが望まれます。


■関連リンク
三菱重、防衛・原発関連拠点でサーバーなどウイルス感染
Reuters
2011年 09月 19日 10:58 JST

「『新しいタイプの攻撃』の対策に向けた設計・運用ガイド」を公開
独立行政法人情報処理推進機構
技術本部 セキュリティセンター
最終更新日 2011年8月5日

特集 サイバー攻撃
Reuters

APT攻撃
wyvern notes
2011-04-29

サイバー攻撃及びテロリストのサイバー空間悪用との
闘いにおける協力に関するARF声明（骨子）
外務省

平成23年版 防衛白書
第I部　わが国を取り巻く安全保障環境
第1章　国際社会の課題
第1節　サイバー空間をめぐる動向
防衛省

三菱重工を含む防衛産業8社が標的型攻撃の被害に、
Trend Microが分析
INTERNET Watch
2011/9/20 15:22

Japan, US Defense Industries Among Targeted Entities in Latest Attack
Malware Blog
Trend Micro
2:24 pm (UTC-7)
by Nart Villeneuve (Senior Threat Researcher)

Ghostnet
wyvern notes
2009-04-02

Top 35 Mitigation Strategies
DSD Defence Signals Directorate

児玉龍彦教授国会発言

先日7月27日の衆院厚労委員会で、東京大学アイソ
トープ総合センターの児玉龍彦教授が参考人として
発言されていた映像を観ました。

賛意を示す意味で、動画へのリンクを掲載します。

発言内容を文字に起こしている方のブログもいくつ
か拝見しましたので、興味のある方はサーチしてみ
て下さい。







■関連リンク
東京大学アイソトープ総合センター

日本アイソトープ協会(Japan Radioisotope Association)

半導体検出器 - Wikipedia

半導体放射線検出器
e電子工房

イメージセンサの耐放射線性能
OKWave

放射線のはなし
環境科学技術研究所　広報・研究情報室

放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律
（昭和三十二年六月十日法律第百六十七号）
最終改正：平成二二年五月一〇日法律第三〇号

BLUE DE CHANEL

普段から身だしなみの一環として、オードトワレを
使うことが良くあります。

これまで色々と試す中で、ブランド物に興味の無い
自分でも「やっぱりこれがいいな」とシャネルのオー
ドトワレに落ち着いてしまうのは不思議なものです。

その中で最も長く使っているのが"EGOISTE"ですが、
気分転換に何か別のを使ってみようかと思い立って
"BLUE DE CHANEL"を購入してみました。

ぞれぞれ並べてみると、"EGOISTE"の透明なボトル
に甘さを感じるほど、"BLUE"の黒とも青ともとれる色
がシャープに写ったのが意外です。

オードトワレを買って、メイキングの映像も楽しんだ
のは初めてでした（笑）

"慣れる" ということ

スマートフォンを使い始めた頃は、何よりキータッチが
煩わしかったのですが、だいぶ慣れてきました。

しかし、PCで調べ物をしていてファイルなどを見ている
時に、無意識に画面内でマウスのカーソルをドラッグし
て拡大しようとしているのに気づいてハっとすることが
度々。

マウスのカーソルと指先が同じような感覚になっている
のでしょうが、慣れというのも微妙なものです（苦笑）